|【打印】|【关闭】定点护理服务机构申请书
申请单位（印章）：
申请日期：
填 写 说 明
一、本表用钢笔、中性笔（蓝色或黑色）填写或打印，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、护理机构提交本申请书时，要附以下材料（加盖单位公章）：
1.《医疗机构执业许可证》、《民办非企业单位登记证》、《营业执照》、《组织机构代码证》、《设置养老机构备案回执》、《养老机构设立许可证》等资质证明材料的副本及复印件；
2.法定代表人（主要负责人）身份证明、从业人员的资质证书及复印件；
3.社会保险参保缴费凭证；
4.未被卫健委、民政等行政部门处罚承诺书；
5.营业用房产权、营业用房平面图（注明面积、功能区分及床位数量）；
6.内部服务、财务管理制度和岗位设置规定；
7.护理服务项目、价格清单；
8.计算机设备及网络设备清单、网络拓扑结构图等资料；
三、栏目如填写不下，请另附页。
|
机 构 名 称 |
|||||||||||||||||
|
机 构 地 址 |
|||||||||||||||||
|
统一社会信用 |
执业许可证 |
||||||||||||||||
|
医院等级 |
开业时间 |
||||||||||||||||
|
所有制形式 |
参加社会 |
||||||||||||||||
|
法定代表人 |
护理营业面积 |
m2 |
|||||||||||||||
|
身份证号码 |
|||||||||||||||||
|
主要负责人 |
联系电话 |
||||||||||||||||
|
开户银行及帐号 |
|||||||||||||||||
|
长期护理保险 |
负责人 |
联系电话 |
|||||||||||||||
|
专职人数 |
兼职人数 |
||||||||||||||||
|
床位情况 |
核定 |
实际 |
|||||||||||||||
|
职 工 人 数 |
类别 |
总人数 |
|||||||||||||||
|
医师 |
|||||||||||||||||
|
护士 |
|||||||||||||||||
|
护理员 |
|||||||||||||||||
|
财务 |
|||||||||||||||||
|
信息 |
|||||||||||||||||
|
其他人员 |
|||||||||||||||||
|
合计 |
|||||||||||||||||
|
计算机设备 |
|||||||||||||||||
|
上 年度业务收支和服务量情况 |
项目名称 |
20 年度 |
|||||||||||||||
|
业务收入（万元） |
|||||||||||||||||
|
服务总人次 |
|||||||||||||||||
|
人均费用（元） |
|||||||||||||||||
|
大 型 护 理 设 备 清 单 |
|||||||||||||||||
|
序号 |
设备名称 |
型号 |
功能 |
单位 |
数量 |
购进时间 |
|||||||||||
|
1 |
|||||||||||||||||
|
2 |
|||||||||||||||||
|
3 |
|||||||||||||||||
|
定点护理服务机构资格申请所附证件清单 |
|||||||||||||||||
|
序号 |
证件名称 |
证件编号 |
发证单位 |
是否原件 |
|||||||||||||
|
1 |
|||||||||||||||||
|
2 |
|||||||||||||||||
|
3 |
|||||||||||||||||
|
申请内容 |
申请服务类型： 1、机构护理；2、居家护理；
法定代表人签字（章）：
申请单位（印章） 年 月 日 |
||||||||||||||||
- 主办单位：万博maxbextx手机版登陆
- 版权所有：万博maxbextx手机版登陆
- 蒙ICP备2021001538号
- 政府网站标识码：1501000058
- 运行维护单位：万博maxbextx手机版登陆
-
蒙公网安备 15010202151013号
- 地址：呼和浩特市新城区新华东街87号奈伦国际B座六楼
- 联系电话：0471-2386090 邮编：010010
