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政策解读
呼和浩特市城乡居民高血压、糖尿病门诊保障宣传手册
发布日期:2021-04-22 18:56 | 来源:万博maxbextx手机版登陆 | 
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  为贯彻落实国务院要求,进一步减轻我市城乡居民高血压、糖尿病(以下简称两病)参保患者门诊用药负担,根据内蒙古自治区有关文件精神,我市特制定《呼和浩特市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则》(以下简称《两病实施细则》)。

  一、 保障哪些人员?

  参加本市城乡居民基本医疗保险并需要服用降血压、降血糖药品的高血压和糖尿病患者。

  二、凡符合以上情况的高血压、糖尿病患者能直接享受“两病”待遇吗?

  不能直接享受。凡符合以上情况的高血压、糖尿病患者须先经认定机构认定医师根据“两病”认定标准进行认定,符合标准的再由认定机构医保部门将认定结果录入医保系统后方可享受“两病”待遇。

  三、“两病”患者在什么地方进行认定?认定时需提供什么材料?

  “两病”患者的认定工作由各旗县区具有心血管科和内分泌科的二级综合定点医疗机构负责(以下简称认定机构),主要是各旗县区医院(附表)。“两病”患者认定时需持本人社会保障卡到参保所在旗县区的认定机构进行认定。有“两病”既往史的可提供诊断证明、门诊就医手册、住院病历、相关检验检查报告单等资料 ,没有上述资料或提供的资料不能提供有效诊断依据的可直接在认定机构通过相关检查进行两病认定。

  四、 “两病”门诊保障待遇的支付标准是什么?

  经认定机构规范诊断认定为高血压、糖尿病且在待遇享受期内的参保患者,在定点医疗机构门诊发生的政策支付范围内的降血压、降血糖药品费用在《万博maxbextx手机版登陆关于印发〈呼和浩特市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法〉的通知》(以下简称《门诊统筹实施办法》)的基础上按以下标准支付:

  (一)起付标准:“两病”患者门诊用药不设起付线。

  (二)支付比例:在定点乡镇卫生院、社区卫生服务门诊发生的药费按65%支付;在二级定点医疗机构门诊发生的药费按60%支付。

  (三)支付限额:认定为高血压的每季度最高支付限额为75元(年度支付限额为300元);认定为糖尿病或同时认定为糖尿病、高血压的每季度最高支付限额为150元(年度支付限额为600)。

  五、“两病”患者除“两病”待遇外,还能享受城乡居民门诊统筹待遇吗?

  按照《两病实施细则》规定,“两病”保障范围外的其它门诊费用还可按《门诊统筹实施办法》规定执行。政策范围内门诊统筹具体支付标准为:

  (一)所有城乡居民参保人员在定点乡镇卫生院、社区卫生服务中心门、急诊就医的,每季度门、急诊费用累计超过100元以上的部分按65%支付,每季度支付限额为150元;在二级定点医疗机构门、急诊就医的,每季度门、急诊费用累计超过200元以上的部分按60%支付,60周岁(含)以上的参保人员每季度支付限额为600元,60周岁以下的每季度支付限额500元;在三级定点医疗机构门、急诊就医的,年度门、急诊费用累计超过1200元以上的部分按50%支付,60周岁(含)以上的参保人员年度支付限额为2400元,60周岁以下的年度支付限额2000元。

  (二)蒙中医支付标准:一个年度内,所有城乡居民参保人员在定点乡镇卫生院和社区卫生服务中心门、急诊发生的蒙中医项目治疗费用,每个治疗周期(每个治疗周期为20天)累计超过80元以上的部分按75%支付,每个治疗周期支付限额为150元。在二级定点医疗机构门诊发生的蒙中医项目治疗费用,每个治疗周期累计超过160元以上的部分按70%支付;在三级定点医疗机构门诊发生的蒙中医项目治疗费用,每个治疗周期累计超过240元以上的部分按60%支付。60周岁(含)以上的参保人员在二级或三级定点医疗机构发生的蒙中医治疗项目每个治疗周期支付限额为600元,60周岁以下的每个治疗周期支付限额为500元。

  (三)参保大学生门诊支付标准:参保大学生在本校定点医疗机构就诊的,不设起付线,直接按50%支付,年度支付限额为150元。

  一个自然年度内,参保人员在不同级别定点医疗机构发生的门诊(含蒙中医门诊)统筹费用累计最高支付限额按照参保人员年龄分两个档次设定, 60周岁(含)以上参保人员年度门诊统筹最高支付限额为2400元,60周岁以下参保人员年度门诊统筹最高支付限额为2000元。

  六、“两病”患者年度内门诊最高支付限额是多少?

  一个自然年度内,“两病”门诊药品统筹支付费用和其它门诊统筹支付费用合并计算, 60周岁(含)以上参保人员年度最高支付限额为2400元,60周岁以下参保人员年度最高支付限额为2000元。

  七、享受“两病”门诊待遇应注意的事项有哪些?

  1、基层定点医疗机构就医:“两病”患者门诊购买降血压、降血糖药品时,须在指定的“两病”门诊定点二级医院和乡镇卫生院、社区卫生服务中心就医(以下简称定点医疗机构),在非定点医疗机构就医发生的两病药品费用统筹基金不予支付。

  2、持《社会保障卡》即时结算:参保人员到定点医疗机构门诊就医时,须携带《社会保障卡》,结算时通过刷卡享受门诊统筹待遇。因未使用《社会保障卡》发生的“两病”费用统筹基金不予支付。

  3、规定药品享受“两病”待遇:“两病”患者在定点医疗机构发生的药品费用,符合“两病”规定使用的降血压、降血糖药品费用按“两病”门诊保障规定比例支付,规定外发生的药品费用不享受“两病”门诊待遇。 

  八、哪些情况不享受两病待遇?

  1.在规定等待期内的;

  2.在住院治疗期间的;

  3.一个年度内发生的医疗费用,统筹基金支付已达到基本医疗保险最高支付限额的。

  九、我市城乡居民医疗保险各级医保经办机构咨询电话

新城区

6218616

土默特左旗

8116601

回民区

3972276

托克托县

8513369

玉泉区

5699050

和林格尔县

7181136

赛罕区

5184907

清水河县

7912767

经济开发区

4365649

武川县

8822455

市医保:

5181347

  十、两病认定机构名单

参保区域

认定机构

具体地址

新城区

新城区医院

哲里木路77号

回民区

回民区医院

中山西路47号

玉泉区

玉泉区红十字医院

大南街90号

赛罕区

赛罕区医院

昭乌达路58号

赛罕区第二医院

鄂尔多斯大街46号

经济开发区

赛罕区第二医院

鄂尔多斯大街46号

土默特左旗

土默特左旗人民医院

察素齐镇敕勒川大街南

托克托县

托克托县医院

双河镇新建中路95号

和林格尔县

和林格尔县人民医院

城关镇和胜路东

清水河县

清水河县医院

城关镇永安街38号

武川县

武川县医院

可镇腾飞大道南

 

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