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政策文件
关于呼和浩特市基本医疗保险医药机构定点资格申报有关事宜的通知
发布日期:2021-08-03 16:44 | 来源:万博maxbextx手机版登陆 | 
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关于呼和浩特市基本医疗保险医药机构定点资格申报有关事宜的通知
呼医保发〔2021〕28号
各旗县区医疗保障局,市医疗保险服务中心,相关医疗机构、零售药店:
  按照国务院“放管服”和优化营商环境有关要求及《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第3号)精神,结合我市《关于规范定点医药机构签订医疗保障服务协议有关事宜的通知》(呼医保办发〔2021〕5号),现将医药机构申请、评估、协商谈判、签订医疗保障服务协议及定点医药机构变更有关事宜通知如下。
  一、定义
  定点医药机构是指为城镇职工、城乡居民提供基本医疗保险服务的定点医疗机构和定点零售药店。
  二、原则
  (一)随时自愿申报
  凡符合申请条件的医药机构可随时自愿申报。
  申报个人账户定点服务的医药机构,可随时向所属旗县区医疗保险经办机构提出申请。
  申报门诊统筹、住院统筹定点服务的医疗机构,符合受理条件的,在个人账户服务满一年且考核结果优秀的,可随时向市医疗保险服务中心提出申请。
  (二)多方限时评估
  市医疗保险服务中心和各旗县区医疗保险经办机构分别组建评估专家库,成立定点医药机构评估委员会,评估委员会成员由专家库中从事医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等方面的专业人员组成,对申请的医药机构进行评估。
  (三)及时公示
  对评估合格的及时向社会公示,公示期为7天。
  三、申请范围
  (一)定点医疗机构申请范围
  以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构,以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点:
  1.综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院;
  2.专科疾病防治院(所、站)、妇幼保健院;
  3.社区卫生服务中心(站)、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所(站)、村卫生室(所);
  4.独立设置的急救中心;
  5.安宁疗护中心、血液透析中心、护理院;
  6.养老机构内设的医疗机构;
  7.经批准的盲人按摩院。
  (二)定点零售药店申请范围
  获得《药品经营企业许可证》且注册地在呼和浩特区域内的单体和连锁零售药店。
  四、申请条件
  (一)符合申请范围的医疗机构申请医保定点应当同时具备以下基本条件:
  1.正式运营至少3个月;
  2.至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医(专长)医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师;
  3.主要负责人负责医保工作,配备专(兼)职医保管理人员;100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门,安排专职工作人员;
  4.具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等;
  5.具有符合医保协议管理要求的医疗机构信息系统和接口标准,实现与医保信息系统有效对接,按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息,为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库,按规定使用国家统一的医保编码;
  6.符合法律法规和内蒙古自治区医疗医疗保障局规定的其他条件。
  (二)符合申请范围的零售药店申请医保定点,需同时符合以下条件:
  1.取得药品经营许可证且在注册地址正式经营至少3个月;
  2.至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师,且注册地在该零售药店所在地,药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内;
  3.至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专(兼)职医保管理人员负责管理医保费用,并签订1年以上劳动合同且在合同期内;
  4.按药品经营质量管理规范要求,开展药品分类分区管理,并对所售药品设立明确的医保用药标识;
  5.具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度;
  6.具备符合医保协议管理要求的信息系统和接口标准,实现与医保信息系统有效对接,为参保人员提供直接联网结算,建立医保药品等基础数据库,按规定使用国家统一医保编码;
  7.符合法律法规和内蒙古自治区医疗保障行政部门规定的其他条件。
  五、申请材料
  (一)定点医疗机构申请材料
  1.呼和浩特市基本医疗保险定点医疗机构申请表;
  2.呼和浩特市基本医疗保险协议管理定点医疗机构评估表;
  3.医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照原件及复印件;
  4.与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本;
  5.与医保有关的医疗机构信息系统相关材料;
  6.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;
  7.内蒙古自治区医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。
  (二)定点零售药店申请材料
  1.呼和浩特市基本医疗保险定点零售药店申请表;
  2.呼和浩特市基本医疗保险协议管理定点零售药店评估表;
  3.药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证原件及复印件;
  4.执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同原件及复印件;
  5.医保专(兼)职管理人员的劳动合同原件及复印件;
  6.与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本;
  7.与医保有关的信息系统相关材料;
  8.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;
  9.内蒙古自治区医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。
  六、不予受理定点申请情况
  (一)医疗机构有下列情形之一的,不予受理定点申请:
  1.以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的;
  2.基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的;
  3.未依法履行行政处罚责任的;
  4.以弄虚作假等不正当手段申请定点,自发现之日起未满3年的;
  5.因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;
  6.因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;
  7.法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议,未满5年的;
  8.法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的;
  9.法律法规规定的其他不予受理的情形。
  (二)零售药店有下列情形之一的,不予受理定点申请:
  1.未依法履行行政处罚责任的;
  2.以弄虚作假等不正当手段申请定点,自发现之日起未满3年的;
  3.因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;
  4.因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;
  5.法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议,未满5年的;
  6.法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的;
  7.法律法规规定的其他不予受理的情形。
  七、评估内容
  (一)定点医疗机构评估内容
  1.核查医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证;
  2.核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息;
  3.核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备;
  4.核查与医保政策对应的内部管理制度和财务制度,卫生健康部门医疗机构评审的结果;
  5.核查与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件。
  (二)定点零售药店评估内容
  1.核查药品经营许可证、营业执照和法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证;
  2.核查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书及劳动合同;
  3.核查医保专(兼)职管理人员的劳动合同;
  4.核查与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度;
  5.核查与医保有关的信息系统是否具备开展直接联网结算的条件;
  6.核查医保药品标识。
  八、评估程序
  (一)市医疗保险服务中心和各旗县区医疗保险经办机构按职责分别负责医药机构申报材料的受理和评估工作,自收到材料之日起20个工作日内完成评估工作。对申请材料不全的要在收到材料之日起5个工作日内一次性告知,医疗机构补充材料时间不计入评估期限。
  (二)评估结果分为合格和不合格,评估合格的纳入拟签订协议医药机构名单并向社会公示;评估不合格的告知理由并提出整改建议;自结果告知送达之日起,整改3个月后可再次组织评估,评估仍不合格的,1年内不得再次申请。
  各旗县区医疗保险经办机构评估结束后3个工作日内向市医疗保险服务中心报评估结果,市医疗保险服务中心将评估结果汇总后报市医疗保障局备案。
  九、签订医疗保障服务协议
  (一) 市医疗保险服务中心和授其委托的旗县医疗保险经办机构与评估合格的医药机构就服务协议进行协商谈判,达成一致的,双方于评估结果公示期结束后7个工作日内自愿签订医疗保障服务协议,签订医保协议的双方应当严格执行协议约定,协议期限一般为壹年。
  市四区申报个人账户定点服务的医药机构,评估合格的由市医疗保险服务中心与医药机构签订医疗保障服务协议。旗县范围内申报个人账户定点服务的医药机构,评估合格的由市医疗保险服务中心委托旗县医疗保险经办机构与医药机构签订医疗保障服务协议,并向市医疗保险服务中心和市医疗保障局备案。
  呼和浩特区域内申报门诊统筹、住院统筹定点服务的医疗机构,评估合格的由市医疗保险服务中心根据公众健康需求、管理服务需要、医保基金收支、区域卫生规划、医疗机构设置规划确定纳入统筹服务管理范围。受医疗保险基金年度付费总额预算要求,门诊统筹、住院统筹协议原则上按完整自然年度签订。
  (二)新认定的定点医药机构应按照网络联调、接口改造工作要求进行系统改造并安装运行智能监控系统。签订医疗保障门诊统筹、住院统筹服务协议的定点医药机构要及时完成医保目录的对照上传。
  十、变更
  (一)定点零售药店的名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址和药品经营范围等重要信息发生变更的,应自有关部门批准之日起30个工作日内向市医疗服务中心提出变更申请,其他一般信息变更应及时书面告知。定点零售药店重大信息发生变更而未按时办理变更手续的将被解除协议。
  (二) 定点医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时,应自有关部门批准之日起30个工作日内向市医疗保险服务中心提出变更申请。其他一般信息变更应及时书面告知。定点医疗机构重大信息发生变更而未按时办理变更手续的将被解除协议。
  十一、附则
  本通知由万博maxbextx手机版登陆负责解释。
  本通知自下发之日起执行。《万博maxbextx手机版登陆关于呼和浩特市基本医疗保险定点医药机构协议管理有关事宜的通知》(呼医保字〔2019〕58号)同时废止。
  附件:
  1.呼和浩特市基本医疗保险定点医疗机构申请表
  2.呼和浩特市基本医疗保险定点零售药店申请表
  3.呼和浩特市基本医疗保险协议管理定点医疗机构准入评估表
  4.呼和浩特市基本医疗保险协议管理定点零售药店准入评估表
  5.呼和浩特市协议管理定点医药机构变更申请表
  
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2021年7月19日
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