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政策文件
呼和浩特市长期护理保险定点护理服务机构申请书
发布日期:2021-06-03 11:10 | 来源:万博maxbextx手机版登陆 | 
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呼和浩特市长期护理保险

定点护理服务机构申请书

申请单位(印章):

申请日期:

 

填 写 说 明

一、本表用钢笔、中性笔(蓝色或黑色)填写或打印,要求字迹工整清楚,内容真实。

二、护理机构提交本申请书时,要附以下材料(加盖单位公章):

1.《医疗机构执业许可证》、《民办非企业单位登记证》、《营业执照》、《组织机构代码证》、《设置养老机构备案回执》、《养老机构设立许可证》等资质证明材料的副本及复印件;

2.法定代表人(主要负责人)身份证明、从业人员的资质证书及复印件;

3.社会保险参保缴费凭证;

4.未被卫健委、民政等行政部门处罚承诺书;

5.营业用房产权、营业用房平面图(注明面积、功能区分及床位数量);

6.内部服务、财务管理制度和岗位设置规定;

7.护理服务项目、价格清单;

8.计算机设备及网络设备清单、网络拓扑结构图等资料;

三、栏目如填写不下,请另附页。

机 构 名 称

 

机 构 地 址

 

统一社会信用
代码证编号

 

执业许可证
编号

 

医院等级
(医院填写)

 

开业时间

 

所有制形式

 

参加社会
保险人数

 

法定代表人

 

护理营业面积

m2

身份证号码
及联系电话

 

主要负责人

 

联系电话

 

开户银行及帐号

 

长期护理保险
管理部门

负责人

 

联系电话

 

专职人数

 

兼职人数

 

床位情况

核定
床位数

 

实际
开放数

 

职 工 人 数

类别

总人数

     

医师

       

护士

       

护理员

       

财务

       

信息

       

其他人员

       

合计

       

计算机设备

 
 
 

年度业务收支和服务量情况

项目名称

20   年度

业务收入(万元)

 

服务总人次

 

人均费用(元)

 

大 型 护 理 设 备 清 单

序号

设备名称

型号

功能

单位

数量

购进时间

1

           

2

           

3

           

定点护理服务机构资格申请所附证件清单

序号

证件名称

证件编号

发证单位

是否原件

1

       

2

       

3

       

申请内容

申请服务类型:

1、机构护理;2、居家护理;

 

法定代表人签字(章):

 

申请单位(印章)     年  月  日


 

 

附件:
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